Стопа, плоскостопие и ортопедические стельки

"Плоскостопие и ортопедические стельки" это та медицинская тема, которая окружена заблуждениями, а иногда и предрассудками.

Большой вклад в это вносит некорректная медицинская и торговая реклама и деятельность жуликов от медицины. 
Например, у людей, переживших навязчивую рекомендацию "продвинутых" стелек, формируется устойчивый иммунитет к стелькам вообще.

Нередко доверчивые мамы и бабушки обувают своих совершенно здоровых чад в ортопедические ботинки и ортопедические стельки, мотивируя тем, что "хуже не будет".

Существует заблуждение в том, что ортопедические ботинки лучше обычных, а от ортопедической стельки вреда не будет. 
Встречается ошибочное мнение о том, что ортопедические стельки можно подобрать только лишь по размеру стопы. 
Есть люди, которые верят тому, что магнитные стельки и стельки со специальными пупырышками лечат плоскостопие. 
Встречаются граждане, которые годами лечат болезненные стопы и мозоли мазями и ванночками, и верят в то, что существуют мази для устранения биомеханических проблем стопы.

Заблуждением является и то, что дорогостоящие стельки, изготовленные из современных материалов с применением компьютерных технологий, без грамотной рецептуры врача ортопеда, могут решить проблемы стопы.
В конце концов, есть категория пациентов, которые искренне заблуждаются в том, что они знают, что такое плоскостопие и как с этим бороться (и врачи такие есть)...

Однажды на конференции, некий молодой господин, который называл себя "подиатром" долго объяснял суть изобретенных им стелек, применяя термины "на клеточном уровне", "косой таз", "энергия меридиана", "вправление таранной кости". Воспитанный на классической биомеханической и ортопедической терминологии, я ничего не понял и усомнился в полезности его теории. Он ответил так: "Вы врачи не знаете современную теорию плоскостопия, вам бы только ноги резать!" Это еще один распространенный предрассудок: есть нечто такое, что официальной медицине не известно, но это знают особо продвинутые представители нашего общества.

Цель этой публикации: краткое научно-популярное изложение на тему "что такое плоскостопие и что такое ортопедическая стелька с позиции традиционной ортопедии".

Введение

Стопа человека за последние триста лет мало изменилась. Человек стал выше ростом, тяжелее, изменил среду обитания, замостил дороги жестким покрытием, придумал обувь, стал дольше жить и меньше двигаться. Современный человек живет в среднем 60-80 лет, а не 30-47 лет, как в начале позапрошлого века. В развитых странах с 2000 года количество пожилых людей превысило численность детского населения. Чтобы иметь удовлетворительное здоровье (К Купер “Новая аэробика” М., 1976), ежедневно нужно ходить не меньше часа (расстояние почти 6,5 километра, 11 тыс шагов). это не считая повседневных бытовых локомоций. За 70 лет жизни человек совершает в среднем 500 миллионов шагов и преодолевает путь, приблизительно равный расстоянию от Земли до Луны (384 тыс. км.). 
Если учесть, что согласно тексту святого писания жизненный потенциал человека составляет 120 лет (Бытия стих 6:3), то становится очевидным, что человек должен стремиться не только дойти до Луны, но и вернуться обратно. Таким образом, важность здоровья стопы для полноценной жизни человека 21 века очевидна.

Большую часть таких шагов человек делает в обуви. Обувь является "необходимым злом" для стопы: она порождает многие проблемы, которые называют "стопа обутого человека", но босиком ходить по жестким поверхностям современного города просто невозможно. Это определяет жесткие стандарты к современной обуви. 
По меньшей мере нужно различать повседневную обувь, обувь для спорта, для дома, для загородных прогулок, а также детскую обувь, обувь для пожилых людей... Очень важным элементом конструкции ботинка является стелька. Для здоровой стопы внутренняя стелька должна быть ровной и жесткой, без каких-либо "супинаторов" или «смягчений».

Стопу можно назвать "зеркало здоровья", в ней отражается диабет, сердечнососудистые болезни, артриты, болезни иммунной системы. Описано более 300 болезней стопы. Нередко изменения в стопе (мозоли, сухую кожу, нарушение чувствительности, ломкость и деформация ногтей, чувствительность к холоду...) расценивают как "нормальные" возрастные изменения. Это является опасным пренебрежением к своему здоровью. Любые замеченные изменения стопы обязательно следует обсудить с ортопедом, а возможно и с врачом другой специальности.

Биомеханика стопы

В природе встречаются самые разнообразные размеры и формы стоп. Стопы бывают большие и маленькие, узкие и широкие. Есть стопы пригодные для тяжелой физической работы, есть стопы для бальных танцев, для балета...
В зависимости от формы переднего отдела различают "греческую" (или стопу Мортона), "египетскую" и "квадратную" (крестьянскую) стопу. Форма переднего отдела связана с анатомической особенностью - длиной 2-й плюсневой кости: в греческой стопе самая длинная 2-я плюсневая кость, в египетской - самая длинная плюсневая кость - первая, в квадратной - все плюсневые кости одинаковой величины. Это существенно сказывается на конструкции поперечного свода.

Различают стопы с высоким и низким продольным сводом. Стопа с высоким продольным сводом, или как ее называют, спортивная стопа, очень удобна для энергичных локомоций, например, для игры в футбол. Уплощенный продольный свод повышает переносимость длительных повторяющихся нагрузок, что удобно, например, для марафона.

Биомеханика стопы существенно зависит от конструкции ее сводов. Различают продольные своды и поперечный свод. Высокий или низкий продольный свод могут быть вариантом нормы, а могут быть признаком плоскостопия. На рисунке показано распластывание арки продольного свода, при этом стопа "заваливается" на внутренний свод, пятка отклоняется кзади и кнаружи, что создает вращающий момент, который передается на голеностопный и коленный сустав. Именно поэтому, плоскостопие сопровождается не только дискомфортом в стопе, но и неприятными ощущениями в голеностопном суставе и в колене.

Кроме продольного, различают поперечное плоскостопие. Речь идет о поперечном своде, образованном дистальными головками плюсневых костей. 5 головок плюсневых костей в норме образуют арку с опорой на 1 и 5 плюсневую кость (см. верхний рисунок анимационной картинки). Показан срез через головки плюсневых костей в фронтальной плоскости (вид спереди). Под головкой 1 плюсневой кости в составе сгибателя 1 пальца располагаются 2 добавочные косточки. Их функция - защита сухожилия сгибателя 1 пальца от раздавливания между головкой кости и опорой.  Кроме того добавочные косточки выполняют важную функцию блока - рычага, усиливающего тягу сгибателя и направляющего его движение. При напряжении сухожилия создается сила, приводящая 1 плюсневую кость и поднимающая поперечный свод.

На нижнем рисунке показана схема переднего отдела стопы в горизонтальной плоскости (вид снизу). Синей линией обозначены сухожилия сгибателя первого пальца. Они перекидываются через блок сесамовидных костей и при напряжении приводят 1 плюсневую кость.

В норме поперечный свод нагруженной стопы распластывается, а затем восстанавливает свою форму под влиянием эластичности связок. 
В процессе "эксплуатации стопы" плюсневые кости веерообразно расходятся, свод опускается, 1 плюсневая кость отклоняется кнаружи и вращается вокруг длинной оси, образуя то, что обозначается "hallux valgus", или поперечное плоскостопие.

Кожа под головками II и IV плюсневых костей к нагрузке не приспособлена, поэтому образуются сухие болезненные мозоли - натоптыши. Cами кости тоже плохо переносят нагрузку, поэтому боль в стопе и более тяжелые последствия (стрессовые переломы, болезнь Келера) обычные спутники поперечного плоскостопия.

Биомеханика стопы зависит также от взаимного расположения осей суставов стопы и ноги в целом. В норме все оси суставов ноги непараллельные, они расположены под неким углом друг к другу. Это важно для обеспечения подкосоустойчивости ноги при стоянии и при медленной ходьбе. Существуют самые различные виды несоосности суставов, обычно это конституционная норма. Выраженная несоосность удобна для спортивных локомоций, связанных с резким изменением направления ходьбы или бега (например, игра в футбол). Более параллельные оси суставов годятся спринта, для балета. Избыточная несоосность, обычно успешно компенсируется эластичностью мышц и связок, однако встречаются достаточно серьезные биомеханические нарушения, которые называют "malalignment syndrom", нарушение биомеханики стопы - часть этой проблемы.

Слева на рисунке показаны различные типы выравнивания ног (для наглядности стопы "смотрят" прямо вперед): А - прямые ноги с параллельными осями коленных и голеностопных суставов (надколенники "смотрят" вперед); В - варусные (О-образные) ноги, ось коленного сустава расположена под углом к оси голеностопного (ось повернута внутрь, надколенники "смотрят" друг на друга); С - вальгусные (Х-образные) ноги, оси расположены под углом, но голеностопный сустав развернут кнаружи (надколенники "смотрят" врозь).

Стопа нужна человеку, прежде всего для ходьбы. В норме человек попеременно опирается то на правую, то на левую ногу, перемещая свое тело вперед. Это самый эффективный способ перемещения. Стопа выполняет при этом важнейшую функцию.

В норме нога приземляется на внешний отдел пятки, затем перекатывается через средний отдел, через внутреннюю часть переднего от дела, и отталкивается от опоры первым пальцем. Существует большое количество паттернов ходьбы в норме и еще большее при патологии. Перекат через стопу в ходьбе зависит не только от анатомии стопы и состояния сводов стопы, он также зависит от работы мышц, а также от системы управления этими мышцами (от двигательного стереотипа).

На рисунке 1 показан нормальный паттерн ходьбы стопы (левая нога). Мы видим приземление на наружный край пятки, перекат через средний отдел, отталкивание первым пальцем.



1. рис. (левая стопа)   


2. рис. (левая стопа)   


3. рис. (правая стопа)   


См. Рисунок 2. (левая стопа) Так ходит стопа при продольном плоскостопии. Нет фазы амортизации при приземлении, стопа сразу же заваливается на внутренний свод, перекатывается через внешний отдел переднего отдела, наблюдается так называемая "шлепающая походка". Боль и заболевание суставов и костей стопы обычный спутник такой ходьбы. 
См. Рисунок 3. (правая стопа) Это нетипичный паттерн ходьбы. Стопа с совершенно нормальными сводами делает все наоборот. Приземляется на внутренний отдел пятки и перекатывается через внешнюю часть переднего отдела (через мизинец стопы). Такое бывает при недостаточности функции средней ягодичной мышцы в сочетании с избыточной внутренней ротацией берцовой кости.

Плоскостопие

Термин "плоскостопие" прежде всего, обозначает уплощение продольного свода стопы, которое сопровождается существенным нарушением биомеханики стопы.

Различают продольное и поперечное плоскостопие, но чаще всего речь идет о различных комбинациях уплощения свода стопы. Плоскостопие это медицинский диагноз, это заболевание. Как и любое заболевание, плоскостопие имеет особенности течения, прогноз, исход и лечение.

Речь идет не просто о понижении свода стопы, а о нарушении амортизационных свойств. На рисунке показан продольный свод стопы, который выглядит в виде арки. Основания арки стянуты мощным эластичным сухожилием - подошвенным апоневрозом. При нагрузке подошвенный апоневроз растягивается, а затем сокращается, восстанавливая форму свода. Плоскостопие это не только уплощение свода, но и нарушение эластичности связок стопы.

Назначение ортопедических стелек - важный, но не единственный метод лечения. Ортопедическая стелька позволяет изменить биомеханику стопы при наиболее важных локомоциях. Обычно стельку адаптируют к медленной ходьбе, то есть к той локомоции, которая наиболее распространена в повседневной жизни. Но стельки могут быть изготовлены для длительного стояния или для спорта. Это иная конструкция стелек. Стельки конструируют так, чтобы согласовано работали все мышцы ноги, а кости и суставы нагружались так, как это предусмотрено природой. Иногда целесообразно изменить функциональную анатомию стопы, тогда стельки (их называют корригирующими) "раскручивают" деформированные суставы, способствуют восстановлению утраченных движений.

Необходимой и обязательной составной частью лечения плоскостопия является лечебная физкультура (ЛФК). Особенности ЛФК вам подскажет врач. При разных видах плоскостопия упражнения для стопы отличаются.

Эффективным методом лечения патологии стопы является мануальная терапия. Суть ее состоит в том, что врач своими руками восстанавливает подвижность сегментов стопы там, где это необходимо. Методика несложная, но трудоемкая...


Ортопедическая стелька

Ортопедическая стелька (foot orthotics) - это ортопедическое изделие, модифицированная вкладная стелька для обуви, предназначенная для поддержания сводов и для коррекции биомеханических нарушений стопы. 
Иногда применяют не вполне точный термин "супинатор" (англ.: arch support). Этот термин обозначает устройство для поддержки продольного свода стопы. Так называли первые ортопедические вкладыши для коррекции стопы в начале прошлого столетия (см верхний рисунок). В те годы ортопедические вкладки применяли при тяжелой патологии стопы, при плоско-вальгусной деформации. Изготавливали вкладки из металла или из кожи. Эти устройства должны были удерживать свод стопы от «проседания», то есть супинировать стопу (отсюда название - супинаторы). Эффективность таких вкладок была невысока. Дело в том, что поддерживать внутренний свод супинатором затруднительно, так как кожа в области подъема стопы нежная и не годится для разгрузки (да этого и не нужно). Все же супинатор, как конструктивный элемент, применяется и в современной ортопедической стельке, он предотвращает переднезаднее смещение стельки и лишь частично препятствует "заваливанию" стопы на внутренний свод при стоянии.

Все современные ортопедические стельки построены примерно одинаково. На рисунке изображена классическая ортопедическая стелька. В области внутреннего свода моделируется супинатор, моделируется углубление под пятку, приподнимается зона переката, в области поперечного свода тщательно формуется метатарзальная подушка. Передняя часть стельки "нерабочая", она называется "хлястик". Если хлястик отрезать, то такое изделие называется полустелька.

Важным элементом ортопедической стельки являются так называемые "клинья". Собственно идея клиньев заимствована из детской ортопедии. Что бы понять назначение этих элементов стелек, посмотрите на картинку из книги Т.С.Зацепина "Ортопедия детского и подросткового возраста" (1956). Слева изображена левая нога с плоско-вальгусной стопой. Пятка отклонена относительно отвеса кнаружи. Справа под внутренний клин пятки подложен клин. Теперь пятка принимает правильное вертикальное положение. Для того, чтобы плоскостопный ребенок правильно ставил ногу при ходьбе (на внешний отдел пятки), набивали набойку на внутренний край пятки. Классическая конструкция ортопедической стельки при уплощении продольного свода "внутренний клин под пятку, внешний клин под передний отдел". 
На правом рисунке пунктиром показаны внутренний клин под передний отдел (1), внешний клин под передний отдел (2), внутренний клин под пятку (3) и внешний клин под пятку. Понятно, что на биомеханику стопы влияют не только комбинация клиньев, но и их высота.

Теория изготовления стелек имеет совсем короткую историю, с начала прошлого столетия, она бурно развивается в настоящее время. Сейчас существует самые разные школы изготовления ортопедических стелек, и отечественные, и зарубежные. Знакомство с зарубежной стелечной технологией убеждает в том, что российская классическая идеология изготовления стелек сохраняет передовые позиции.

В нашей стране стелечное производство в составе протезных и обувных мастерских появилось в 20 годы прошлого столетия. Такие мастерские были у московского протезно-лечебного института, с 1940 года в составе центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (ЦИТО). Такая мастерская существует и успешно работает и по сей день. Большой вклад в развитие стелечной идеологии внесли российские ортопеды, такие как С. Ф. Годунов, Я. И. Лурье, Г.Н. Крамаренко и многие из ныне живущих.

Технологии изготовления стелек самые разнообразные, но все они состоят из определенных этапов: 1) диагностика и составление рецептуры стельки, 2) собственно изготовление основы стельки ее конструктивных элементов, 3) примерка и выдача стельки, 4) коррекция стельки в процессе пользования.

Диагностику стопы и всех связанных с ней элементов опорно-двигательной системы должен проводить врач. Совершенно недопустима рекомендация стелек и составление рецептуры стелек неспециалистом. В лучшем случае это "выброшенные на ветер деньги".

Врача ортопеда, который специализируется по стопе можно было бы назвать подиатром (если бы такая специализация была предусмотрена российской номенклатурой медицинских специальностей).

Стельки изготавливают из классического материала (натуральной кожи) или из современных полимеров. Можно изготавливать стельку по отпечатку стопы, по гипсовому слепку, по компьютерному изображению, - все это не имеет решающего значения для эффективности стельки. Важным является грамотно составленная рецептура и реализация рекомендаций врача в форме стельки. При выдаче проверяют соответствие готовых стелек назначению врача, размеру стопы, дают рекомендации по уходу за стельками и правилами пользования.

Натуральная кожа - лучший материал для ортопедических стелек. В процессе ходьбы кожаная стелька окончательно формуется по стопе и сохраняет форму на протяжении всего срока эксплуатации. Подложка и элементы поддержки стопы изготавливаются из безопасного и прочного материала, из вспененного полиэтилена. Ранее, до 1980 года для изготовления стелек применяли пробку, и нужно признать, что это более подходящий для стопы материал, хотя и непрочный, и более дорогой, и менее технологичный. Срок службы отечественной стельки определен 2 годами, больше и не нужно (хотя эти стельки служат гораздо дольше).

Коррекция стельки В процессе лечения плоскостопия возникает необходимость изменения конструкции стельки: изменять высоту клиньев, поднимать метатарзальную опору, изменять зону переката. Необходимые указания дает врач-ортопед, а необходимые изменения делает техник протезист. В большинстве случаев с этим легко справляется сам пациент, следуя указаниям врача (речь идет об отечественных стельках производства ЦИТО).

Например, при поперечном плоскостопии, при котором часто наблюдается варус переднего отдела стопы (передний отдел винтообразно повернут I плюсневой костью вверх), на первый взгляд напрашивается внутренний клин под передний отдел ( См. рисунок. Стопа, вид спереди, схема.) . Так и поступают с пациентами преклонного возраста, которые перемещаются в пределах квартиры (кстати многие иностранные стелечные технологии в России предлагают это для всех пациентам). Однако, с позиции отечественной ортопедии, в этих случаях, следует назначать корригирующие стельки с метатарзальной поддержкой и с внешним клином под передний отдел. (см. анимационный рисунок). При такой коррекции стопа активно исправляет свою биомеханику при ходьбе за счет активной работы сгибателя первого пальца. В случае фиксированной деформации стопы сразу не удается провести нужную коррекцию. В этих случаях клин и метатарзальную подушку приподнимают постепенно и так достигают хороший корригирующий эффект. Примерно через год изготавливают новую стельку с учетом достигнутой коррекции (методика ЦИТО).

... Выбор изготовителя ортопедических стелек.

Рынок стелечных услуг в России так разнообразен, что ориентироваться неподготовленному человеку просто невозможно. Стельки американские, немецкие, французские, английские, итальянские... Российские стельки изготавливают не менее 40 производителей. Все они претендуют на какую-то свою уникальную технологию. Среди них встречаются и добросовестные, но большей частью это или непрофессионалы, или откровенные жулики, или и то, и другое. Я своим пациентам предлагаю выбирать среди традиционных отечественных производителей, которые имеют многолетнюю репутацию. Еще раз подчеркну, что лечебный эффект ортопедической стельки зависит от правильной рецептуры стельки и от добросовестности исполнения, а не от уникальности материала или компьютерного обеспечения диагностики и изготовления. 
Любителям "гламура" я бы посоветовал переключить внимание с внешнего вида стельки на внешний вид стопы в процессе лечения.

И еще два положения (о профилактике):

Ортопедическая стелька назначается только при патологии стопы, никаких "профилактических" стелек для здоровой стопы не существует (для профилактики - рациональная обувь и оптимизация физических нагрузок).  Но в жизни часто встречаются ситуации, когда к опорно-двигательному аппарату в целом и к стопе в частности предъявляются повышенные требования: интенсивные физические нагрузки при занятиях физическим трудом и спортом, работа «на ногах» в течение целого дня, увеличенная масса тела, изменение гормонального фона в период полового созревания, при беременности и послеродовом периоде, возрастные дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевой ткани, частое или постоянное ношение нерациональной обуви на плоской мягкой подошве или на высоком каблуке. Чаще всего присутствует сочетание нескольких неблагоприятных факторов, которые не могут компенсироваться стопой, и начинается постепенное снижение и деформация сводов стопы, появляются жалобы на плохую переносимость физических нагрузок, повышенную утомляемость, отеки, боли в ногах, суставах, пояснице, усиливается венозная сетка, появляются расширенные вены на стопе и голени. Все эти симптомы перегрузки стоп возможно устранить или остановить их прогрессирование с помощью ортопедических стелек, которые называются в просторечии «профилактическими». Они правильно распределяют нагрузку на стопы, суставы и позвоночник, смягчают ударные нагрузки, поддерживают перегруженные своды, но не обладают выраженными коррекционными свойствами.

Отдельно стоит сказать о детях. Как только ребенок учится самостоятельно ходить, его окружают неблагоприятные факторы: ровные поверхности пола (а своды стопы формируются, как реакция организма на неровности опоры), отсутствие рациональной обуви (часто ребенок ходит дома босиком), малыш может начать ходить достаточно рано (мышечно-связочный аппарат еще не готов к полноценной нагрузке), быстрое увеличение массы тела. В процессе роста и формирования, суставы, сухожилия и мышцы испытывают перегрузки на растяжение-скручивание, ребенок старается максимально увеличить площадь опоры под собой для сохранения балансировочной функции - создаются предпосылки для  вальгусной установки стоп и коленных суставов, изменяется ориентация осей суставов и позвоночника.

К сожалению, бытует распространенное заблуждение о том, что деформация стопы малыша до 6 лет является чисто физиологической и на неё не стоит обращать внимание. Однако следует отметить, что в большинстве случаев плоско-вальгусная установка стоп является основой формирования статического плоскостопия и практически никогда не бывает симметричной, что приводит к функциональной разнодлинности нижних конечностей, искривлению и ротации таза и сколиотическим нарушениям осанки.

Единственным средством предупреждения деформации стоп и важнейшим в формировании правильной походки и осанки является ношение ортопедических стелек: при наличии неблагоприятных факторов – «профилактических», а при формировании вальгусной установки стоп – сводоформирующих корректирующих, которые изготавливаются индивидуально, по стопе ребенка.

По материалам статьи «Стопа, плоскостопие и ортопедические стельки» врача ортопеда, канд.мед. наук В.И. Угнивенко